作者：黃 鎮(zhèn) 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心

審核：李成林 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心 主任醫(yī)師

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指腫瘤最大徑≤1厘米的分化型甲狀腺乳頭狀癌?！胺只汀痹谀[瘤學中，是指腫瘤細胞的形態(tài)和功能與它所來源的正常細胞相似程度高，簡單說就是腫瘤細胞“長得、活得”更像正常細胞，而非完全失控的原始惡性細胞。鑒于大部分甲狀腺微小乳頭狀癌具有惰性特征，故被稱為“懶癌”。由于其預后良好，大部分醫(yī)生不主張早期手術，臨床上也就出現(xiàn)了替代手術的一種方案，名為“主動監(jiān)測”。主動監(jiān)測主要適用于細針穿刺或粗針活檢結(jié)果為甲狀腺細胞病理學貝塞斯達報告系統(tǒng)（Bethesda）Ⅴ或Ⅵ類的甲狀腺結(jié)節(jié)，且影像學未顯示明顯甲狀腺外侵犯（尤其是氣管和喉返神經(jīng)）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移等可疑特征的結(jié)節(jié)。對于超聲檢查高度可疑但未行活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)，也可考慮主動監(jiān)測的方案。

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如果您患有甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺確診或被高度懷疑為微小乳頭狀癌，而又被醫(yī)生推薦定期隨訪時，恭喜您被認定為預后較好。但是懶癌可以一直監(jiān)測下去不用管嗎？這個監(jiān)測過程需要專業(yè)而具有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生給您定期檢查，監(jiān)測腫瘤進展跡象，包括腫瘤生長、新出現(xiàn)的潛在肉眼可見甲狀腺外侵犯超聲特征以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時也需要專科醫(yī)生結(jié)合影像結(jié)果給您指導。

——主動監(jiān)測期間超聲檢查多久查一次？

通常建議在開始主動監(jiān)測后的最初1～2年內(nèi)，每6個月通過超聲評估腫瘤體積是否變化、是否有新發(fā)結(jié)節(jié)、是否出現(xiàn)結(jié)節(jié)腺體外侵犯、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；若未檢測到腫瘤進展，此后可改為每年1次；若檢測到腫瘤有細微變化但又達不到手術指征會縮短至3個月。

——如何評估腫瘤的進展？

包括以下幾個方面：發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增大、新出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)、腺體外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤體積增大指最大腫瘤直徑增加≥3毫米。當然，有些細微的變化需要臨床專科醫(yī)生結(jié)合您的超聲圖像給您分析。先看看下圖了解甲狀腺的幾個被膜吧。

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醫(yī)生眼中危險程度較低的腫瘤一般局限于甲狀腺內(nèi)、遠離甲狀腺包膜且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

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醫(yī)生眼中不太放心的懶癌總是那些位置比較特殊的腫瘤。例如，緊鄰甲狀腺背膜（尤其是后內(nèi)側(cè)包膜）、靠近氣管、喉返神經(jīng)或食管，即使體積小，侵犯風險也相對較高。以下近背膜腫瘤需嚴密監(jiān)測：前包膜下腫瘤，顯示腫瘤與前包膜緊鄰但未破壞膜連續(xù)性；鄰氣管腫瘤基底較窄的峽部腫瘤；后內(nèi)側(cè)包膜下的腫瘤，若腫瘤與氣管食管溝之間仍有正常甲狀腺實質(zhì)者；后外側(cè)包膜下只要腫瘤不影響包膜連續(xù)性也可繼續(xù)嚴密監(jiān)測。近背膜這個詞如果在彩超單出現(xiàn)了一定要讓臨床醫(yī)生為您分析是否可繼續(xù)監(jiān)測以及監(jiān)測的時限哦。

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——劃重點來了！哪些懶癌不能再監(jiān)測呢？

1.腫瘤增大趨勢，最大徑增加≥3毫米。

2.腫瘤雖小，但腫瘤出現(xiàn)腺體外侵犯：前包膜下腫瘤影響到背膜連續(xù)性甚至影響到帶狀??；氣管旁表面腫瘤基底較寬；后內(nèi)側(cè)包膜下腫瘤與氣管食管溝關系密切，不除外影響喉返神經(jīng)；后外側(cè)包膜下腫瘤明顯突出。

3.出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，最常見為肺轉(zhuǎn)移。

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總之，面對甲狀腺“懶癌”，無需恐慌，應合理選擇診療方式。關鍵在于“精準評估，動態(tài)管理，適時干預”。